Umsókn um aðgengi að móttökusvæði jarðefna

Umsækjandi

Nafn *

Kennitala *

Lögheimili *

Póstnúmer *

Upplýsingar um greiðanda

Nafn *

Kennitala *

Lögheimili *

Póstnúmer *

Nafn tengiliðar *

Símanúmer tengiliðar *

Netfang *

Upplýsingar um ökutæki

Skráningarnúmer *

Tegund *

Öxulfjöldi *

Flutningsgeta bifreiðar *

Nanari upplýsingar eða athugasemdir